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CLUB ITALIANO RAZZA SPAGNOLA— CIRS VIA TRIESTE,82 36060 ROMANO D’EZZELINO (VI)
FAX: 06233211269
E_mail : club_razzaspagnola@yahoo.it
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DICHIARAZIONE SINGOLA DI ADESIONE AL CLUB
Io sottoscritto, cognome_____________________nome___________________________
Nato a_________________________il _____________________Prov._______________
Residente a_______________________cap_________________Prov._______________
In via/piazza______________________________n°_____________tel.______________
Fax_________________________e_mail______________________________________
Iscritto F.O.I. o altra Federazione affiliata C.O.M. con R.N.A.________________________
Socio dell’Associazione_______________________di__________________cod._______
Chiedo di aderire al Club Italiano Razza Spagnola — C.I.R.S. a tale scopo Invierò al club il modulo debitamente compilato e la fotocopia della ricevuta di versamento di € 20,00 effettuato tramite bollettino postale Sul c/c n. 70653084 intestato al CLUB.
Autorizzo il Club Italiano Razza Spagnola — CIRS, al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.L. 196 del 30/06/2003 ed All’inserimento dei dati stessi nelle liste del Club ai fini di ricerche e statistica e per l’nvio di materiale informativo. In ogni momento, a norma dell’art. 13 L.675/96, potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica o la cancellazione oppure oppormi al loro utilizzo, Inoltrando richiesta per iscritto all’indirizzo del CLUB.
Data__________________ Firma_______________________
Spedire il modulo di adesione e la ricevuta di versamento della quota Sociale in busta chiusa al segretario del Club: Colella Rocco - Via Tuscolana 268 — 00181 Roma oppure mezzo fax: 06233211269 — e_mail: club_razzaspagnola@yahoo.it
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